申込者情報

以下の項目に必要事項をご記入後、「次へ」ボタンをクリックしてください。

導入時期必須	導入時期について該当するものをお選びください 予定あり・検討中／１年以内 予定あり・検討中／１年以上先 予定あり・検討中／時期未定 予定なし・情報収集・調査中
検証環境必須	検証環境について該当するものをお選びください（複数選択可） 未定 XenApp XenDesktop NetScalerGateway VPX
ご来訪のきっかけ必須	このページにアクセスされた「きっかけ」をお選びください（複数選択可） 検索エンジンで見つけて アシスト社員からの紹介 アシストからの電子メールを見て セミナーに参加して メディア、広告を見て その他 他社からのご紹介
具体的な内容	宜しければきっかけの具体的な内容をお聞かせください （検索ワード、広告名、紹介者名、セミナー名など）
その他	ご要望などございましたら、ご自由にご記入ください。

個人情報保護ポリシーへの同意必須	同意する 弊社の個人情報保護方針をご確認いただき、同意の上、お申し込みください。なお、お客様の個人情報と紐付けてWeb閲覧履歴データを取得しています。データの利用目的および削除等については、弊社の個人情報保護方針をご確認ください。
氏名必須	アシスト 姓： 花子 名：全角（例：　アシスト花子）
氏名（フリガナ）必須	アシスト 姓： ハナコ 名：全角カタカナ（例：　アシストハナコ）
法人格（前）	株式会社 有限会社 合資会社 合名会社 相互会社 合同会社 財団法人 一般財団法人 公益財団法人 宗教法人 医療法人 医療法人財団 医療法人社団 社会医療法人 社会医療法人財団 特定医療法人 特定医療法人社団 特別医療法人 特別・特定医療法人 学校法人 国立大学法人 公立大学法人 大学共同利用機関法人 社団法人 一般社団法人 公益社団法人 監査法人 特別法人 独立行政法人 地方独立行政法人 社会福祉法人 職業訓練法人 特定非営利活動法人 司法書士法人 社会保険労務士法人 税理士法人 特許業務法人 弁護士法人 有限責任監査法人 有限責任事業組合 有限責任中間法人 個人 その他 アシスト 株式会社 有限会社 合資会社 合名会社 相互会社 合同会社 財団法人 一般財団法人 公益財団法人 宗教法人 医療法人 医療法人財団 医療法人社団 社会医療法人 社会医療法人財団 特定医療法人 特定医療法人社団 特別医療法人 特別・特定医療法人 学校法人 国立大学法人 公立大学法人 大学共同利用機関法人 社団法人 一般社団法人 公益社団法人 監査法人 特別法人 独立行政法人 地方独立行政法人 社会福祉法人 職業訓練法人 特定非営利活動法人 司法書士法人 社会保険労務士法人 税理士法人 特許業務法人 弁護士法人 有限責任監査法人 有限責任事業組合 有限責任中間法人 個人 その他 （例：　株式会社　アシスト）
会社名	（例：　株式会社　アシスト）
部署名必須	営業部 （例：　営業部） ※「部署名」がない場合は、全角ブランクを入力してください。
職位必須	経営者／役員相当 部長職相当 課長職相当 係長／主任職相当 一般社員／職員 上記以外 （アシスト社員代理登録用）
郵便番号必須	123 4567 -半角数字 （例：　123-4567）
都道府県必須	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 茨城県 栃木県 群馬県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外
市区郡必須	千代田区 （例：　千代田区）
町村番地必須	九段北４－２－１ 全角（例：　九段北４－２－１）
ビル名	市ヶ谷ビル 全角（例：　市ヶ谷ビル）
TEL必須	01-2345-6789 半角数字（例：　01-2345-6789）
E-Mail必須	hanako@ashisuto.co.jp 半角文字 (例：　hanako@ashisuto.co.jp) ※E-Mailアドレスがお客様のログインIDとなりますので、共有アドレスのご使用はご遠慮ください。
E-Mail（確認用）必須	hanako@ashisuto.co.jp ※確認のためもう一度E-mailアドレスを入力してください
情報提供の許諾必須	アシストグループのセミナー／イベントや、製品サービスに関する各種情報を希望されますか。 希望する 希望しない
立場	自社システムの導入を企画/立案 自社システムの導入を決済/決定 システムを顧客へ提案 ユーザ部門に所属 自社システムの開発／運用 顧客システムの開発／運用 その他 （アシスト社員代理登録用）
地域	福岡営業所 全体 広島営業所（広島・山口・愛媛） 中日本支社 名古屋 市ヶ谷本社 関東 福岡営業所 北九州 西日本支社 近畿 中日本支社 北陸 市ヶ谷本社 近県 福岡営業所 南九州 西日本支社 四国 中日本支社 全部 札幌営業所 広島営業所（広島・山口） 西日本支社 中国 東北営業所

 株式会社アシスト　仮想化事業推進室　
 TEL：03-5276-3475
 〒102-8109　東京都千代田区九段北4-2-1　市ヶ谷東急ビル